Formulário para cotação

Por gentileza preencher o formulário abaixo com os dados do principal condutor

Principal condutor é a pessoa que utiliza o veiculo 85% do tempo de uso. Caso o veiculo seja conduzido por mais de uma pessoa. E está não utilize este período. Favor informar os dados do condutor mais jovem entre eles.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Condutor

CEP Pernoite Estado Civil Tipo de Residencia

Veiculo Ano/Modelo Nr. de Portas

Combustivel Alienado Media KM / Mensal Qtd Veiculos na Residência

Tipo de Seguro Bônus impresso na apólice Seguradora

Uso do Veiculo Filhos de 18 a 25 anos

Garagem fechada na residencia Garagem fechada no Trabalho

Garagem fechada no colégio, faculdade ou pós-graduação

Veiculos roubado nos ultimos 2 anos

Distancia de Casa ao Trabalho Profissão

*Placa *Chassi *CPF

Ar Condicionado Banco de Couro Freio ABS Vidros Eletricos Roda de Liga Leve

Direção Hidrauli. Cambio Auto. Air Bagxxx Trava Eletricaxx Kit Gas

Contato Telefone

E-mail Renavam

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*As informações acima faz necessário para maior desconto e melhor precificação nas CIAS Porto Seguro, Azul e SulAmerica